Défaillances dans des environnements hautement technologiques, comme les avions militaires, peuvent être étudiés à l'aide d'outils connus comme HFACS, le système d'analyse et de classification des facteurs humains du ministère de la Défense des États-Unis. Cependant, en raison de certaines limites, HFACS ne met pas toujours en évidence les facteurs de causalité plus profonds qui contribuent à de tels échecs. Dans ce qui pourrait être la première application de la formule de probabilité du théorème de Bayes à un ensemble de données HFACS, Andrew Miranda a examiné les données de 95 incidents graves pour identifier les influences externes derrière la soi-disant erreur humaine.
« Comprendre l'erreur humaine dans les mésaventures de l'aviation navale » examine les trois influences potentielles sur les erreurs basées sur les performances que Miranda a trouvées :perception erronée sensorielle (par exemple, désorientation spatiale), conscience mentale (cognition, attention), et l'environnement technologique (p. conception des affichages et commandes du cockpit).
En outre, les facteurs qui ont probablement contribué aux erreurs de jugement/de prise de décision comprenaient les influences de la supervision ou de l'organisation qui ont pu placer les aviateurs dans des situations de risque accru qui ont imposé, sinon leurs compétences, puis leurs capacités de décision.
Creuser plus profondément dans les influences extérieures dans les 95 accidents, Miranda, un psychologue expérimental aérospatial au Naval Safety Center, analyse de contenu utilisé. Les thèmes tirés des rapports d'incidents ont aidé à expliquer comment et pourquoi les échecs se sont produits. Ces thèmes pourraient être classés comme impliquant le travail d'équipe et les influences organisationnelles/de supervision. Par exemple, il y avait des preuves que les membres d'équipage ont été mis de façon inattendue dans une position d'attentes partagées que quelqu'un d'autre était responsable d'une tâche particulière. Lorsque cela se produit dans des circonstances où le risque augmente lentement, les membres d'équipage individuels ne se sont pas exprimés ou n'ont pas intervenu parce que les conditions sociales et techniques l'ont involontairement encouragé. Lentement mais sûrement, une situation dangereuse émergerait.
Miranda note, "Ce projet était essentiellement le prolongement d'un travail sur les facteurs humains s'étalant sur 70 ans :examiner au-delà de l'étiquette « erreur humaine » en faveur de considérations plus prudentes sur les conditions générales des accidents d'aviation. Il y a eu 95 incidents graves dans notre ensemble de données. À ceux d'entre nous dehors, il est facile de regarder en arrière avec le recul chacun de ces accidents et de se demander pourquoi les personnes impliquées ont fait (ou n'ont pas) fait ce qu'elles ont fait (ou n'ont pas fait). Mais nous n'apprendrons pas grand-chose avec cette approche. Au lieu, nous avons fait l'effort d'adopter un point de vue d'initié. Chacun de ces mésaventures est une histoire complexe de personnes et de technologies en évolution, circonstances dynamiques qui conduisent finalement à la destruction d'un aéronef ou même à la perte de vies. Les personnes impliquées ont pris des décisions et des actions qui avaient du sens pour elles à l'époque. Les principes et méthodes des facteurs humains sont particulièrement capables à la fois de découvrir comment les conditions favorisent l'erreur du pilote, ainsi que suggérer comment améliorer ces conditions pour les futurs aviateurs."
Le travail de Miranda a le potentiel de révéler des façons dont le HFACS ou des outils d'analyse d'incident similaires peuvent être utilisés dans d'autres systèmes complexes, comme les soins de santé, pétrole et gaz, transport, et les opérations maritimes.
