Le crash du Boeing du 29 octobre a été suivi quelques mois plus tard par un deuxième, impliquant le même modèle, en Éthiopie.
Un défaut de conception, une formation inadéquate des pilotes et des performances médiocres de l'équipage de conduite ont contribué à l'écrasement d'un Boeing en Indonésie l'année dernière, tuant les 189 personnes à bord, les enquêteurs ont déclaré vendredi dans ce qu'un analyste de l'aviation a qualifié de rapport « accablant ».
La catastrophe de Lion Air a été suivie des mois plus tard par un deuxième accident impliquant le même modèle d'avion lorsqu'un avion d'Ethiopian Airlines s'est écrasé avec 157 personnes à bord, conduisant à l'immobilisation globale de l'ensemble de la flotte de 737 MAX de Boeing.
Les accidents ont mis en lumière le système d'augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS) du modèle MAX, un mécanisme anti-décrochage, que les pilotes des deux avions avaient eu du mal à contrôler alors que les jets descendaient.
Vendredi, Le Comité national indonésien de la sécurité des transports a déclaré que la conception par Boeing du système anti-décrochage et sa certification par les régulateurs américains étaient "inadéquates".
Le MCAS était vulnérable à un seul capteur sur lequel il s'appuyait pour les entrées, et les pilotes de 737 MAX n'ont pas été correctement informés sur la façon de gérer un dysfonctionnement, a-t-il déclaré dans son rapport final sur l'accident.
"Le manuel de vol de l'avion et la formation de l'équipage de conduite ne comportaient pas d'informations sur le MCAS, " Ça disait.
Un capteur sur le système du jet condamné a été "mal calibré" et le problème n'a pas été détecté par les équipes de maintenance de Lion Air, Ça disait, après le vol précédent de l'avion a également connu des problèmes de perte de contrôle.
L'urgence n'a pas été « efficacement gérée » par l'équipage, qui avait déjà eu des problèmes de performances, il a ajouté.
Le Comité national indonésien de la sécurité des transports a déclaré qu'il y avait des défauts dans la conception par Boeing du système anti-décrochage et de sa certification par les régulateurs américains
'Sincères condoléances'
Un rapport antérieur publié par les régulateurs internationaux a déclaré que la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis manquait de main-d'œuvre et d'expertise pour évaluer pleinement le MCAS de l'avion lorsqu'elle a certifié l'avion.
Le rapport de vendredi intervient après que Boeing, confronté à de nombreuses poursuites judiciaires, ait remplacé cette semaine le chef de sa division d'avions commerciaux, le départ de direction le plus important depuis que l'échouage du 737 MAX l'a plongé dans la crise il y a sept mois.
Boeing a fait l'objet d'un nouvel examen suite à la révélation de messages texte de 2016 dans lesquels un pilote d'essai a décrit le MCAS lors d'une simulation comme « rampant » et se comportant de manière « flagrante ».
Vendredi, Boeing a exprimé ses « sincères condoléances » aux familles des victimes, et a déclaré qu'il avait depuis corrigé le logiciel du système de contrôle de vol.
"Ces modifications logicielles empêcheront que les conditions de commandes de vol qui se sont produites dans cet accident ne se reproduisent plus jamais, " Le PDG de Boeing, Dennis Muilenburg, a déclaré dans un communiqué.
Le président du NTSC, Soerjanto Tjahjono, a déclaré vendredi aux journalistes que tous les facteurs mis en évidence étaient "interdépendants" pour expliquer pourquoi l'accident s'est produit.
Mais les analystes de l'aviation ont déclaré qu'une grande partie du blâme remontait à Boeing.
"Ce que les Indonésiens ont écrit ici est accablant, " a déclaré Stephen Wright, professeur de systèmes aéronautiques à l'université finlandaise de Tampere.
Le transporteur indonésien Lion Air est le plus grand transporteur d'Asie du Sud-Est en termes de taille de flotte
"(Le personnel Lion) faisait son travail sur la base des informations qui lui ont été données... Tout renvoie au fabricant et à la manière dont il (MCAS) a été approuvé, " il ajouta.
Un autre expert a déclaré que les problèmes de conception de l'avion l'emportaient sur tout le reste.
"Les pilotes peuvent faire des erreurs, ils sont humains, mais la racine du problème est la conception, ", a déclaré Gerry Soejatman, analyste en aviation basé à Jakarta.
"Le MCAS a été créé pour pouvoir réagir sur la base d'une seule entrée, via un seul ordinateur, (et) il n'y avait pas de système de recoupement pour confirmer si la saisie était exacte ou non. C'est le problème."
'Mon fils unique'
Lion Air, Le plus grand transporteur d'Asie du Sud-Est par taille de flotte, a déclaré que le rapport de vendredi était "essentiel pour déterminer la cause profonde et les facteurs contributifs de l'accident et prendre des mesures correctives immédiates".
La FAA a déclaré que le jet monocouloir au sol ne serait remis en service qu'après avoir déterminé que le modèle était sûr.
Après avoir reçu un briefing sur le rapport cette semaine avant sa sortie publique, certains des proches des victimes ont exprimé leur déception.
"Toutefois, nous n'avons pas d'autre choix que d'accepter le rapport, " a déclaré Epi Syamsul Qomar, qui a perdu son fils, après que les familles eurent rencontré les enquêteurs à Jakarta.
"Les gens n'arrêtent pas de me dire de lâcher prise, pour rester fort, mais comment faire ? Ce n'est pas si facile. C'était mon fils unique et il me manque tous les jours."
© 2019 AFP
