L'accident mortel du vol 302 d'Ethiopian Airlines a entraîné l'immobilisation au sol du Boeing 737 Max dans le monde entier. Les enquêteurs enquêtent sur le crash et un autre similaire qui s'est produit moins de cinq mois plus tôt en Indonésie.

En tant que pilote de ligne expérimenté, enquêteur sur les accidents d'avion et professeur d'aviation, Je sais que de telles enquêtes sur les accidents majeurs représentent un effort énorme impliquant souvent les gouvernements de nombreux pays et la contribution de dizaines de partenaires industriels. Les enquêtes peuvent prendre des mois de travail minutieux. Ils fournissent souvent des informations importantes qui améliorent la sécurité des vols pour tout le monde dans le futur. Voici comment se déroule généralement une enquête.

Une collaboration massive

Le processus d'enquête sur les accidents est défini par les normes et les pratiques recommandées dans un accord international appelé Annexe 13 de la Convention relative à l'aviation civile internationale. Ce document décrit le processus de collecte et d'analyse d'informations et de conclusions, y compris la détermination des causes d'un accident et la formulation de recommandations de sécurité.

Le gouvernement du pays où l'accident s'est produit prend la tête de l'enquête. Sont également impliqués des enquêteurs des pays où l'avion est immatriculé, où se trouve le siège de la compagnie aérienne, où est basé le concepteur de l'avion et où l'avion a été assemblé. Les pays où les moteurs ou d'autres composants majeurs de l'avion ont été conçus et assemblés et ceux dont des citoyens ont été tués ou grièvement blessés dans l'accident peuvent également participer aux enquêtes.

Le crash d'Ethiopian Airlines fait l'objet d'une enquête par les autorités éthiopiennes, avec l'aide de membres du National Transportation Safety Board des États-Unis. D'autres pays - dont le Kenya, La France, Canada, Chine, l'Italie et le Royaume-Uni, qui ont tous perdu plusieurs citoyens dans l'accident - peuvent demander à faire partie du processus.

Les enquêteurs éthiopiens peuvent demander des conseils techniques non seulement aux représentants des pays participants, comme le NTSB, mais aussi des entreprises qui ont fabriqué l'avion et ses moteurs - dans ce cas, Boeing et CFM international, respectivement.

De l'urgence à l'enquête

Au début de l'enquête, l'enquêteur en chef, généralement un enquêteur du conseil de la sécurité aérienne du pays chef de file, se coordonne avec les premiers intervenants locaux pour déterminer quels dangers peuvent être présents sur le site de l'accident, et assure un accès sûr aux enquêteurs pour visiter l'épave. Les débris dangereux peuvent inclure des cargaisons dangereuses, matières et gaz inflammables ou toxiques, objets tranchants ou lourds et équipements sous pression. Les restes humains ou le sang des victimes blessées peuvent également présenter des dangers de maladie, ce qui signifie que les enquêteurs doivent se protéger contre les virus, bactéries ou parasites.

Les enquêteurs sur place prennent des photos et des vidéos de l'épave et recueillent autant de preuves matérielles que possible. Ils mènent également des entretiens avec des témoins oculaires et établissent des graphiques montrant le champ de débris et toute indication de la façon dont l'avion a heurté le sol, comme l'angle d'impact, la répartition des débris et d'autres détails.

Si des pièces d'avion peuvent être récupérées, ils peuvent être déplacés vers une installation sécurisée telle qu'un hangar pour le remontage de l'épave. Cela peut aider à déterminer les composants manquants ou endommagés, et avoir une idée plus complète de ce qui s'est passé.

Les enquêteurs collectent également tous les documents relatifs à l'avion, son équipage et ses récents vols pour analyse médico-légale.

L'une des premières priorités est de localiser les preuves cruciales dans ce que l'on appelle souvent les « boîtes noires » de l'avion. Il y a deux sortes. Les enregistreurs de données de vol gardent une trace des paramètres de vol tels que l'altitude, titre, lectures d'instruments, les réglages de puissance et les entrées des commandes de vol. Les enregistreurs vocaux du poste de pilotage stockent toutes les communications avec l'avion, y compris des contrôleurs aériens, et enregistrer toutes les conversations entre les occupants du poste de pilotage et d'autres sons audibles dans le poste de pilotage pendant les deux heures précédant l'accident. Toutes ces informations permettent aux analystes de reconstruire, et même créer des simulations vidéo de, les derniers instants du vol de l'avion.

Si l'un de ces appareils est endommagé, Les autorités peuvent demander au constructeur de l'avion de vérifier les données récupérées. Les enquêteurs éthiopiens ont demandé de l'aide étrangère pour analyser les données de la boîte noire. Ils ont d'abord demandé au Bureau fédéral allemand d'enquête sur les accidents d'aviation, mais cette agence a déclaré qu'elle n'avait pas non plus le savoir-faire technique. Bureau d'enquête et d'analyse pour la sécurité de l'aviation civile de France, l'une des agences d'enquête sur les accidents les plus expérimentées au monde, les gère à la place.

Au début d'une enquête, il y a beaucoup de gens qui travaillent sur différents aspects de l'enquête en même temps. En tant qu'enquêteur principal préliminaire sur les accidents du crash de l'hélicoptère MI-17 ghanéen à Adukrom, Ghana, en janvier 2007, J'ai dû coordonner la sécurisation du site du crash et faire des interviews sur le terrain de témoins tout en cartographiant les débris et en récupérant la "boîte noire" pour une analyse plus approfondie.

Les groupes techniques se réunissent

D'autres équipes examinent les aspects techniques qui pourraient avoir contribué de quelque manière que ce soit à l'accident. Ils examinent l'activité et les instructions du contrôle du trafic aérien, conditions météorologiques, les problèmes de performance humaine comme l'expérience et la formation de l'équipage, dossiers d'entretien, réponse d'urgence, équipement de sécurité, performances et sous-systèmes de l'avion.

Ils peuvent démonter les moteurs ou d'autres composants de l'avion écrasé et utiliser des simulateurs de vol pour tenter de faire l'expérience de ce à quoi les pilotes étaient confrontés. Les analystes étudient même les métaux utilisés pour fabriquer les composants pour voir comment ils devraient fonctionner – pour ensuite comparer ces informations avec ce qui s'est réellement passé pendant l'accident.

Une équipe interroge également les survivants, du personnel de sauvetage et des experts en la matière. Des équipes médico-légales et des médecins légistes analyseront les restes des victimes pour les identifier pour les membres de leur famille et examiner les blessures qu'elles ont subies, et tester pour tous les médicaments, de l'alcool ou même du monoxyde de carbone dans leur corps qui pourrait avoir altéré leur jugement ou leurs performances.

Dans certains cas, accidents particulièrement médiatisés, les enquêteurs tiendront des audiences publiques, à laquelle ils rassemblent plus de preuves et rendent public une partie de ce qu'ils ont trouvé. Cela permet d'assurer au public que le processus est ouvert et transparent, et ne dissimule la responsabilité d'aucun coupable.

Constatations et conclusions

Après avoir analysé rigoureusement toutes les données, concevoir, tester et évaluer différentes hypothèses sur ce qui aurait pu se passer, l'équipe d'enquête doit déterminer les causes et les facteurs contributifs. Le but est d'identifier n'importe quoi - les actes que quelqu'un a fait (ou n'a pas fait), propriétés d'un matériau, rafales de vent, et ainsi de suite – cela a joué un rôle dans l'accident.

Le rapport doit inclure à la fois les causes immédiates - telles que les défaillances actives des pilotes ou de l'équipe de maintenance - et les raisons sous-jacentes, comme une formation insuffisante ou une pression pour se précipiter dans une tâche.

Dans les 30 jours suivant l'accident, l'équipe d'enquête doit remettre un rapport préliminaire à l'Organisation de l'aviation civile internationale, l'agence mondiale liée aux Nations Unies qui supervise les voyages aériens commerciaux. Un rapport final devrait normalement suivre avant un an. Dans les cas où un rapport final ne peut être publié dans ce délai, l'équipe devrait publier un rapport intermédiaire à chaque anniversaire de l'événement, détaillant les progrès réalisés jusqu'à présent.

Améliorer la sécurité

A tout moment de l'enquête, les enquêteurs peuvent recommander toute action préventive qu'ils jugent nécessaire pour améliorer la sécurité des vols. À la suite du crash de Lion Air, Boeing aurait travaillé sur un correctif pour un système logiciel, mais il n'a pas été publié avant le crash d'Ethiopian Airlines.

Le rapport final, comprenant toutes les recommandations de sécurité, est rendu public par le pays qui a mené l'enquête et vise à améliorer la sécurité aérienne et non à blâmer.

Cet article est republié à partir de The Conversation sous une licence Creative Commons. Lire l'article original.